Кулаков С.А., Федоряка Д.А. Био-психо-социо-духовная и синергетическая модель супервизии

 БИО-ПСИХО-СОЦИО-ДУХОВНАЯ

 И СИНЕРГЕТИЧЕСКАЯ МОДЕЛЬ СУПЕРВИЗИИ

 Кулаков С.А.

 Врач-психотерапевт высшей категории, д.м.н., профессор, супервизор Российской психотерапевтической ассоциации, зам. директора по реабилитации «Центр Бехтерев», профессор кафедры клинической психологии РГПУ им.  А.И. Герцена, г. Санкт-Петербург

 Федоряка Д.А.

 Врач-психотерапевт Научно-практического центра по психотерапии ФБГУН “Институт мозга человека им. Н.П. Бехтеревой Российской Академии Наук (ИМЧ РАН)”, г. Санкт-Петербург

  

В последние годы медицинские психологи и психотерапевты стали активнее прибегать к супервизии. Шестифокусная модель [Уильямс, Кулаков, 2004], практикуемая во многих странах, остается ведущей в практике супервизора, однако «фокус на пациенте» слабо раскрыт в этой модели и не удовлетворяет потребности молодых супервизируемых в обучении, развитии, особенно когда они сталкиваются с пациентами, имеющими пограничную личностную организацию и страдающими от коморбидной симптоматики. Наибольшую сложность для начинающих психотерапевтов представляют пациенты с «хронологической коморбидностью». Такие больные, имеющие несколько диагнозов, попадая в поле зрения психотерапевтов из соматической, неврологической или психиатрической клиники лишь на стадии декомпенсации, благоприятны для психотерапии, ибо находятся в «эго-дистонном состоянии» и мотивированы на проведение лечения.

 Перспективным  подходом в обучении молодых специалистов о формированиях пограничных расстройств может стать синергетика — междисциплинарная наука о развитии и самоорганизации [Ананьев, Чернобровкина, Кершенгольц; Сидоров, Новикова; Кулаков, 2010].  Основными принципами синергетики является нелинейность, неустойчивость, открытость,  иерархичность, наблюдаемость.

 Синергетический подход можно представить 4 основными плоскостями (векторами) био-психо-социо-духовной модели: соматогенезом, психогенезом, социогенезом и ноогенезом. Соматогенез предполагает развитие систем и функций организма; психогенез — развитие психических функций, социогенез — развитие социальных ролей и отношений, ноогенез — динамику развития личности в духовной сфере и включает в себя Я-концепцию, 4 базовые экзистенциальные мотивации [Лэнгле], систему ценностей индивидуума, экзистенциальную фрустрацию, «духовный диагноз» и т.д.

 Преимуществом синергетического подхода служит тот факт, что на смену линейной нозоцентрической динамике приходят нелинейная дискретность и фрактальность. Фрактал — это интервал развития диссипативной системы со своими внутренними механизмами самоорганизации и саморазвития, многовариантными траекториями движения в многомерном пространстве. В клинической медицине это одновременно развитие и состояние, объединяющее временные и качественные характеристики системы или организма.

 Рассмотрим применение синергетического подхода в супервизии пациента с пограничным расстройством личности.

 Пациент Александр, 24 года. В психотерапевтическую клинику обратилась мать пациента с просьбой о помощи перевода сына из психиатрического стационара города в НИПНИ им. В.М.Бехтерева. Была оказана такая помощь, а после стационарного лечения и выписки пациент вместе с родителями продолжил лечение в амбулаторном порядке. Предъявлял жалобы на периодическую тревогу, с которой частично справляется самостоятельно, на неуверенность в себе.

 А. родился, когда его родителям было по 23 года, оба имели высшее образование, отец – инженерное, мать – экономическое. По данным УЗИ планировалось рождение двойни, однако второй ребенок родился мертвым. А. перенес в преждевременных родах гипоксию, вес при рождении составил 1.700 г., находился в детской больнице до достижения нормального веса и нормализации состояния. Неврологически отмечалась повышенная спастика мускулатуры, выставлен диагноз: ДЦП? Наблюдался педиатром и неврологом,  ДДУ не посещал, до 6 лет сидел дома с матерью. В 6 лет после прививки переболел коклюшем. Сначала проживал с родителями в 1к.кв., посещал школу рядом с домом. После 5 класса перешел в другую школу, ближе к  работе матери. Как вспоминает сам А., «была какая-то история про маньяка в том районе, где раньше учился, возможно, поэтому перевели». С ранних лет что-то паял, «отец мне привил любовь к радиоэлектронике», собрал радиоприемник. Сообщает, что «младшие школьные годы помню смутно, были какие-то события, но особого значения им не предавал». В старших классах успешно выступал на олимпиадах по биологии, посещал кружки космонавтики, радиоэлектроники, дзюдо, однако долго нигде не задерживался. Единственным стабильным увлечением была сборка аппаратуры, автотранспорта: обеспечивал техническую часть школьных вечеров (сам танцевать не любил, держался несколько в стороне от товарищей, т.к. они выпивали, пациент считал это неправильным). Приобрел у знакомого учителя труда мопед, и занимался его ремонтом, а затем начал ремонтировать старенький семейный автомобиль, предпочитая данное увлечение общению со сверстниками. Семья переехала в двухкомнатную квартиру, там появилась своя территория. Еще в школе сдал экстерном экзамены на сертификат монтажника РЭА и приборов, получил 2 разряд. Школу закончил с несколькими тройками, хотел поступить в технический вуз, в первый раз не прошел по конкурсу, в том же году поступил в академию гражданской авиации на инженерно-технический факультет. Учиться было непросто, да и, как говорит А. «ожидал лучшего отношения к студентам». В группу влился легко, общался с однокурсниками, в основном, по учебе. Пропускал занятия, сессии, с помощью родителей удалось избежать отчисления. На втором курсе произошла авария: в машину А. врезался мотоциклист, получивший перелом ноги, а сам пациент – сотрясение головного мозга. Взял академический отпуск, пошел работать к отцу в фирму (тот был ведущим инженером), занимался программированием. Собирался вернуться к учебе, даже пришел в академию, но «как увидел очередь за пропусками, решил, что не хочу продолжать учебу, хотя других видимых причин не было». Тогда же появился старый автомобиль «Москвич», который А. собирал практически целиком, уделяя этому время по ночам, в одиночестве, ездил в пригород, где находился гараж. Позже пошел работать по совету друзей в фирму, занимающуюся домашними сетями, однако проработал недолго, все развалилось. После этого опыта вновь попал  в аварию, был нетрезв, машина перевернулась. В автосервисе чинил свою машину, и А. взяли туда на работу. Долго там не удержался, и за пару лет сменил много мест работ в автобизнесе, но нигде не получалось работать стабильно. Успел выучиться на специалиста по ремонту автомобилей. Еще учась в институте, А. по Интернету познакомился с девушкой, какой-то период встречались, затем на 1 год расстались. Когда снова сошлись, А. переехал жить к ней в 3-х комнатную квартиру, где проживали еще мама подруги, работавшая в школе, и ее дедушка. С родственниками девушки наладил хорошие отношения. На последнем месте работы возник конфликт с президентом фирмы, ушел работать в гараж, мыл гидротрансформаторы технической жидкостью. В тот период умер дед А., которого тот очень любил, переживал его смерть. Возникли финансовые проблемы, необходимо было выплачивать часть денег за купленный родителями автомобиль. Перестал уделять внимание девушке, работал допоздна, много часов. Подруга была недовольна ситуацией, стали возникать скандалы, ссоры. Забросил квалифицированную работу в автосервисе, перестал общаться с друзьями. Появилась бессонница, пытался отсыпаться в выходные. Нарастала подозрительность к окружающим, возникали состояния «deja vu». Описывал эти ощущения как «помутнение в голове». «Слышал» в гараже от других людей разговоры про ФСБ, показалось, что телефон «шпионский», испугался. Однажды вечером позвонил старый знакомый, связанный в прошлом с криминалом, попросил поставить на его телефон «прослушку». А. охватила паника, страх, тело стало «будто ватное», слабость в конечностях. Скорой помощью был доставлен в соматическую больницу с подозрением на инсульт. Находясь в неврологическом стационаре, испытывал беспокойство, что медперсонал может нанести какой-то вред. Диагноз «инсульта» не подтвердился, был выписан. После больницы сразу переехал к родителям, снова мучила бессонница, подозрительность, тревога, придавал чрезмерное значение мелким событиям, совпадениям. Рассказал о переживаниях отцу, стало вроде бы легче, он поддерживал сына. Буквально на следующий день, во время дня рождения отца, появилась немотивированная тревога, снизилось настроение, стал плакать без видимых причин. Казалось, будто полностью потерял память, стала тяжелой голова, перестал узнавать себя на фото, сильно боялся каких-то людей, которые могут приехать и принести вред. Дезорганизовалось поведение: начал куда-то звонить, «искал себя», нанес себе ожог кипятком. Вызвали скорую помощь, юноша госпитализирован в психиатрический стационар. Попав в новую среду, был напуган, боялся персонала, звуков, ощущал дискомфорт. Был переведен в институт Бехтерева, там, в первые дни, все нормализовалось, но потом снова наросла тревога, в основном, за родителей – казалось, что их убили, видел лужи крови. Однако, на фоне лечения, тревога постепенно прошла, нормализовался сон, настроение. По выписке полностью был критичен, «стараюсь бороться с тревогой, когда она возникает». Назначена поддерживающая терапия: инвега 12 мг/сут, финлепсин 200 мг 3 р/сут, венлафаксин 37,5 мг 2 р/сут, рекомендовано наблюдение психиатра.

 Когда находился в клинике, родители поссорились с девушкой А. Она, с их слов, непоследовательна, «то просит о ласке, то уходит, ничего не объясняя», имеет много прихотей, капризная, эгоистичная. Интересно отметить, что подруга А., пока он находился в больнице, как он рассказывает, переживала депрессию, и даже лечилась, ходила к врачу. А. после выписки чувствует вину за то, что с ним случилось, т.к. «заставил родственников сильно волноваться». Вскоре после выписки из института А. переехал от родителей опять к девушке, отношения характеризует как «переходный этап».

 В психотерапевтической  клинике на диагностическом этапе произошло несколько встреч с врачом-психотерапевтом, где уточнялся анамнез, клинический психолог провел экспериментально-психологическое исследование, случай был представлен на супервизию. Завершала омплексную диагностику встреча в составе родителей пациента, самого А., лечащего врача-психотерапевта и руководителя клиники.

 В период наблюдения в психотерапевтической клинике А. оставил следующее впечатление: молодой, но с превышением веса человек, со сниженным зрением. В ясном сознании, полностью ориентируется в себе, времени, пространстве. Ровный фон настроения, но возможны колебания в сторону снижения при настойчивом прояснении проблемных зон. Выглядел встревоженным, но по мере установления контакта становился более открытым. Грубых структурных нарушений мышления не наблюдалось. Также не выявлены расстройства мышления при экспериментально-психологическом исследовании. Обманов восприятия, бредовых идей не обнаруживал. Память, внимание без выраженных нарушений. Агрессивные и суицидальные тенденции отсутствуют. Критика сохранена, однако неадекватна самооценка. Высокая степень выраженности психологических защит, таких как отрицание, компенсация и интеллектуализация, что говорит о неустойчивом психическом состоянии с возможностью декомпенсации. Высокая конфликтность в системе отношений личности: со значимыми близкими, семьей. Так как были затруднения и в постановке диагноза,  и дальнейшей тактике ведения, врач-психотерапевт, принявший данного пациента, попросил провести очную супервизию.

 Рассмотрим синергетическую модель возникновения данного расстройства. Динамика заболевания включает следующие фракталы: предиспозиции, латентный, инициальный, развернутой клинической картины, исходов: ремиссии, рецидивов и смерти.

  Во фрактале предиспозиции «вращаются 4 изомера»: наследственная отягощенность, преморбидные особенности личности (акцентуация характера, расстройство личности), семейная дисфункция, Я-концепция.

 Пациент изначально имел «неблагоприятную почву», связанную с органическим поражением ЦНС, гиперпротекция матери не позволяла ему выполнять задачи развития. Эмоциональная неустойчивость сопровождала его на протяжении всего отроческого периода, однако пациент был компенсирован, пребывая в зоне «комфорта».

 Фрактал «латентный период» состоит из психосоматического диатеза, психического диатеза, нарушения социализации и ценностно-смысловой дисгармонии. Психосоматический диатез — это нарушение психической адаптации организма, проявляющегося различными соматическими эквивалентами, которое может трансформироваться в заболевание под влиянием экзогенных (стресс) и эндогенных (генетически обусловленные аномалии и др.) факторов. Психический диатез — это совокупность признаков, характеризующая предрасположенность к психической патологии. Как известно, одной из задач подросткового возраста является выбор собственного образовательного маршрута, интериоризация морально-ценностных установок. У Александра не существовала собственная система ценностей. Обучаясь в вузе, он не нашел в этой деятельности смысла. Постоянные смены работы происходили из-за того, что мотивом был заработок, а не получение удовольствия от работы.

 

Во фрактал «инициальный период» на биологическом уровне определяются различные клинико-иммунологические отклонения в лабораторных анализах (повышение трансаминаз, изменения в формуле крови и т. д.). В анамнезе нарастают различные стрессовые факторы (показатели по шкале стресса Холмса превышают 300 баллов). Нарушаются значимые отношения личности. В психическом статусе наблюдаются различные эмоциональные отклонения, отмечается появление деструктивных аффектов рефлексии и мстительности (вина, обида). В духовной сфере присутствует экзистенциальный вакуум или фрустрация. У Александра наблюдался астенический синдром, связанный с перегрузками на работе. Его девушка, работавшая в банке, была ориентирована на заработок денег, а не личностное и профессиональное развитие. При выявлении основной ценностно-смысловой дисгармонии и клинической оценке степени нарушения в иерархиях ценностно-смысловых ориентации  клиницисты опираются на следующие характеристики: 1) степень ригидности–гибкости ценностно-смысловой ориентации, ее значимости для пациента; 2) направленность на быструю или медленную реализацию; 3) степень искажения реальности интерперсональных отношений; 4) степень противоречивости между ценностно-смысловыми ориентациями разного уровня [Борисов]. У Александра все противоречия были значительно выражены.

  Следующий фрактал «диагноз» определяется уже конкретной нозологической формой заболевания. Социогенез проявляется эмоциональными и поведенческими расстройствами. Исследуя  психогенез, важно понять, насколько истощены ресурсы личности. В этом плане сопутствующая специфическому лечению психотерапия может оказывать затормаживающее действие на прогрессирование заболевания, способствовать более быстрому продвижению к ремиссии. От того, как пациент далек от перехода на трансцендентный уровень своего духовного развития будет также зависеть прогноз. Пациент А., истощив ресурсы, прореагировал на напряжение жизненной ситуации психосоматически. Не исключено, что «псевдоинсульт», который был диагностирован у него в неврологической клинике, был проявлением конверсионной симптоматики. Отсутствие стабильной работы в течение года у молодого человека, остановка саморазвития привели к снижению иммунитета, истощению ресурсов пациента. Согласно теории многоэшелонной обороны следующей линией после психосоматической защиты является психотическая защита. Пациент попал в «аттрактор болезни» (Ананьев). Диагностированное у пациента психотическое состояние не укладывалось в конкретную нозологическую форму. Отсутствовали нарушения мышления при экспериментально-психологическом исследовании. Методика Пезешкиана, предложенная пациенту во время очной супервизии, показала, что 95 процентов его жизненной сферы занимала работа, духовная сфера – ноль, на контакты и тело тратилось по пять процентов (в норме 20–30 процентов). Отсутствие внимания к своему телу у молодого мужчины отражалось через алиментарное ожирение. Подруга А., видимо также имеющая пограничную личностную организацию, в трудной жизненной ситуации сама стала «носителем симптома».

 Следующий фрактал «исходы» характеризуется колебаниями между ремиссией, рецидивами заболевания, психопатизацией, инвалидностью, профессиональным сгоранием и смертью пациента. Но и здесь положительная или отрицательная динамика определяется  взаимодействием провоцирующих факторов (снижение качества жизни, стрессы) и ресурсных факторов (социальная поддержка, философско-религиозное  отношение к конечности бытия, сохранение силы духа, активное участие пациента в психотерапии).

 Комплексная клинико-психологическая диагностика состояние А. определила в рамках следующей диагностической категории: пограничное расстройство личности (эмоционально-неустойчивое, пограничный подтип по МКБ-10). Состояние после декомпенсации по типу психотической реакции (депрессивно–бредовый синдром). Резидуально–органическое поражение ЦНС. Пациент отчетливо понял патогенез своего расстройства, немаловажную роль в котором играли экзистенциальные факторы. Позитивным прогностическим признаком была его мотивация на психотерапию и хороший контакт с психотерапевтом.

 Была обсуждена и согласована индивидуальная психотерапевтическая программа для А., включающая в себя следующий алгоритм:

  1. Наблюдение психиатра, фармакологическая поддержка. Отмена лекарств по мере успешности психотерапии.
  2. Индивидуальная поддерживающая интегративная психотерапия с открытыми сроками с акцентом на экзистенциально-аналитическом подходе.
  3. Семейная психотерапия для А. и его девушки в количестве 5–10 сессий.
  4. Семейно-супружеская психотерапия для родителей 5–10 сессий.
  5. При необходимости – отдельная семейная сессия для всей расширенной семьи.

 Таким образом, синергетику можно рассматривать как позитивный способ овладения нелинейной ситуацией на основании позитивной установки синергетического подхода – у личности есть ресурс к самоорганизации и самовосстановлению, и цель специалиста — изучать ресурсы личности и уметь вовремя подтолкнуть личность в направлении совладания с заболеванием. В супервизии такой подход помогает молодому психотерапевту приобретать системное и стереоскопическое видение пациента.

 

Литература

 1. Ананьев В.А. Психология здоровья.  СПб.: Речь, 2006

 2. Борисов И.В. "Экзистенциальная психотерапия (логотерапия) депрессивных реакций на стресс и дистимий". Автореферат дис. канд.мед.наук. СПб. НИИПНИ им. В.М.Бехтерева, 2002

 3. Кулаков С.А. Психосоматика. СПб.: Речь, 2010

 4. Кулаков С.А. Супервизия в психотерапии. СПб.: ЗАО ТАТ, 2004

 5. Лэнгле А. Person: экзистенционально-аналитическая теория личности. Сборник статей. Пер. с нем. М.: Генезис, 2005

 6. С собой и без себя. Практика экзистенциально-аналитической психотерапии/ Кривцова С.В., Лэнгле С. (ред). М.: Генезис, 2009.

 7. Сидоров П.И., Новикова И.А. Концепция формирования ишемической болезни сердца с позиции синергетического подхода//Психические расстройства в общей медицине. 2008. № 2. С. 11–17

 8. Уильямс Э. Вы — супервизор… Шестифокусная модель, роли и техники в супервизии\Пер. с англ. Т. С. Драбкиной. М.: Класс, 2001.

 9. Чернобровкина Т.В., Кершенгольц Б.М. Синергетическая медицина: теоретические и прикладные аспекты в аддиктологии. Йошкар-Ола: Фрактал, 2006.