Александров Е. О., Александрова Н. Л. Психотерапия в травматолого-хирургическом стационаре

ПСИХОТЕРАПИЯ В ТРАВМАТОЛОГО-ХИРУРГИЧЕСКОМ СТАЦИОНАРЕ

Александров Е. О.
Врач-психотерапевт, супервизор ОППЛ, заместитель директора по науке Новосибирской школы психологии, к.м.н., г. Новосибирск

Александрова Н. Л.
Врач-психотерапевт, Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии (ННИИТО), г. Новосибирск

 

Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии (ННИИТО) имеет долгую и славную историю. Недавно исполнилось 60 лет со дня его создания. Начавшись с узкоспециального вертебрологического направления, достаточно быстро превратился в современную многопрофильную клинику, одну из ведущих не только в Сибири, но и в России. Одной из отличительных особенностей ННИИТО всегда являлось высокое качество осуществляемой медицинской помощи. На определенном витке развития руководство поняло, что высокотехнологичная медицина требует и психолого-психотерапевтического сопровождения больных на всех этапах лечебного процесса. Таким образом, 9 лет назад в ННИИТО появился врач-психотерапевт и следом клинический психолог. Основной методологической проблемой явилось отсутствие модели психотерапии в условиях высокотехнологической травматологической и хирургической клиники. Психиатрическая модель, равно как и психоаналитическая, явно не годились. Некорректно и бесполезно рассматривать пациента, например, с травмой позвоночника или эндопротезом тазобедренного сустава, как пограничное психическое расстройство, только потому, что наличествует выраженная тревожно-депрессивная симптоматика. Необходимо быстро провести качественную коррекцию психологического состояния пациента и не в отдельном психотерапевтическом кабинете, а в больничной палате, коридоре, приемном покое, ведь пациенты чаще всего не могут самостоятельно передвигаться. Аналитические виды психотерапии так же абсолютно не подходят для таких условий и задач. Рабочей моделью стала краткосрочная нейроактивная психотерапия. Это эклектическая модель, интегрирующая несколько современных краткосрочных видов психотерапевтических подходов. В основе лежит цепочка изменений состояний человека от проблемного к более ресурсному в данном конкретном контексте ориентируясь в его будущее. Психотерапевт в хирургическом отделении является вспомогательным звеном. Выделилось три основных периода работы психотерапевта с больными: до операции, после операции, реабилитационный.

Период работы психотерапевта до операции.

Основные задачи психотерапевта при поступлении планового больного.

Изучение ожидания больного при поступлении в клинику. Позволяет собрать информацию о внутренней картине болезни, мировоззрении, особенностях характера человека. Завышенные или заниженные ожидания результатов оперативного вмешательства могут впоследствии привести как к межличностным, так и интраличностным конфликтам, осложнив тем самым период выздоровления.

Изучение мотивации при поступлении в клинику. Что явилось той последней каплей, переполнившей чашу терпения больного и заставившего его перешагнуть порог хирургического стационара? Боль, беспомощность, фрустрация от косметического дефекта тела? Тем самым определяется мишень необходимой будущей психотерапевтической коррекции.

Сразу проводится психотерапевтическая работа по оптимизации тревоги и фобий: предыдущий опыт, фобическая реакция на инструментарий, больничные предметы, осмотр врачами и т. д. Применяются различные экспозиционные методы десенсибилизации, например, десенсибилизация движением глаз (ДДГ).

Внедрение пресуппозиции улучшения состояния после операции, т.е активное создание позитивного будущего. Используются методики прямой и косвенной суггестии на фоне спонтанных трансовых состояний. Широко применяются метафоры и рассказы об удачных операциях у других пациентов при похожих страданиях.

Создание или усиление мифа (ореола) клиники и лечащего врача. Используется феномен «эдипова комплекса» — вера в то, что клиника, куда поступает больной, — лучшая в мире, лечащий врач — настоящий волшебник и т. д.

Операция как инициация. Феномен инициации — преодоление чего-то сложного и болезненного, но без этого шага невозможно дальнейшее развитие данного человека.

Объяснение больному, что и как с ним будет происходить. Необходимый ликбез: что такое премедикация, наркоз, суть операции и т. д.

Работа психотерапевта при экстренном поступлении больного имеет свою особенность, осложнение физической травмы психической. Ведь травму человек получил неожиданно в опасной для жизни ситуации, что укладывается в критерии психотравмы: человек находился в опасной для жизни или его целостности ситуации, которая сопровождалась чувством страха или паники (1).

Диагностика психического шока, его наличия, степени, вида. Сложность в том, что психический шок маскирован болевым и полученной обезболивающей медикаментозной терапией. При наличии психического шока проводятся психотерапевтические меры по максимально быстрому выведению из него.

Диагностика острого посттравматического стрессового расстройства, его основных синдромов: гиперреактивности и навязчивости. При необходимости проводится психотерапевтическая коррекция методами дестабилизации проблемного состояния, десенсибилизации навязчивостей, элементы релаксационных методик.

Диагностика степени тревожно-депрессивного расстройств, психотерапевтическая работа по уменьшению тревожности, в выраженных случаях с использованием медикаментов.

Работа психотерапевта в период после операции.

Сопровождение и поддержка (так и должно быть), очень важный момент.

Снижение интенсивности боли за счет уменьшения эмоциональной составляющей. (Различные виды десенсибилизации — ДДГ, дыханием).

Улучшение сна (трансовые методики).

Ускорение заживления операционной раны и восстановление тканей. (Визуализация, дыхательные упражнения).

Работа с осложнениями постоперационного периода (Икота, затруднение мочеиспускания, и т. д.).

Работа психотерапевта в реабилитационный период.

Сопровождение и поддержка (так и должно быть).

Работа с родственниками больного, профилактика возможной созависимости.

Профилактика развития алекситемии.

Основная цель в работе психотерапевта с больным в хирургическом и травматологическом стационаре является облегчение адаптации пациента на различных этапах его лечения в клинике и в будущем. Адекватной адаптации мешают психохарактериологические особенности пациента, но больше всего боль и тревога, а особенно их сочетание. При любом нарушении сбалансированности “человек-среда” недостаточность психических или физических ресурсов индивидуума для удовлетворения актуальных потребностей или рассогласование самой системы потребностей является источником тревоги. А при травме, хирургической сложной операции, да и просто при госпитализации в клинику, где все подчинено правилам клиники и медицинского персонала, а отнюдь не индивидуальным не связанным с лечением потребностям больного. Болевой синдром у больного купируется различными способами преимущественно лечащим врачом. А вот дезадаптивная тревога чаще всего протекает не замеченной для биологически настроенного специалиста.

Дезадаптивная тревога, обозначаемая нами как: ощущение неопределенной угрозы; чувство диффузного опасения и тревожного ожидания; неопределенное беспокойство —представляет собой наиболее сильно действующий механизм психического стресса. Одновременно адаптивная тревога может играть охранительную и полезную мотивационную роль. С возникновением такой тревоги связывают усиление поведенческой активности, изменение характера поведения или включение механизмов интрапсихической адаптации. Но тревога может не только стимулировать активность, но и способствовать разрушению недостаточно адаптивных поведенческих стереотипов, замещению их более адекватными формами поведения.

Выводы:

В высокотехнологичных медицинских учреждениях необходима психотерапевтическая служба.

Психотерапевтическое сопровождение и коррекция необходимы на всех основных периодах лечения больного.

Врач-психотерапевт должен иметь специальную подготовку по краткосрочным моделям психотерапии и иметь навыки работы вне специализированного кабинета.

Основной мишенью психотерапии в высокотехнологичных медицинских клиниках является улучшение адаптации больного к процессу лечения и выздоровления.

 

Литература

1. Александров Е. О. Интегративная психотерапия посттраматического стрессового расстройства. — Новосибирск: Сибпринт, 2005.