Зинина А. И. Современные тенденции при оказании различных видов помощи: возможности сотрудничества, границы профессиональной компетентности

СОВРЕМЕННЫЕ ТЕНДЕНЦИИ ПРИ ОКАЗАНИИ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ ПОМОЩИ: ВОЗМОЖНОСТИ СОТРУДНИЧЕСТВА, ГРАНИЦЫ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ КОМПЕТЕНТНОСТИ

Зинина А. И.

Главный врач ГБУЗ НСО ГНКПБ №3, главный психиатр Новосибирской области, к.м.н.

Изменения, происходящие в психиатрии в последние десятилетия, отражают, в том числе, общие процессы, происходящие в обществе. Продолжается рост психических расстройств непсихотического характера, который обеспечивает рост психических расстройств в целом. Эта тенденция является общемировой, те же процессы происходят в России и в Новосибирской области.

Показатели болезненности психическими расстройствами (по нозологическим группам) на территории НСО в 2009—2011 гг. на 100 тыс. нас.

 

Общий показатель болезненности в НСО:

2009 г — 3047,2,

2010 г — 3164,8,

2011 г — 3189,4 на 100 тыс.нас.

(по РФ в 2010 г — 2951,0 на 100 тыс. нас.)

 

Динамика болезненности психическими расстройствами в НСО в 2009 — 2011 гг. (абс. величины)

Показатель болезненности психическими расстройствами среди населения НСО в 2009—2011 гг. незначительно (на 0,8%) увеличился и составил 3189,4 на 100 000 населения. Указанный показатель превышает общероссийский на 8,1%.

Структура болезненности психическими заболеваниями населения Новосибирской области 2010—2011 гг.

 Структура болезненности психической патологией на протяжении 2010—2011 гг. оставалась практически неизменной:

q  наибольший удельный вес в структуре психических заболеваний по Новосибирской области занимают психические расстройства непсихотического характера (39,8% и 40,5% соответственно).

q  на втором ранговом месте по Новосибирской области находится умственная отсталость (33,8% и 33,0% соответственно).

q  на третьем ранговом месте по Новосибирской области — психозы (26,5%).

Современный этап реформирования психиатрической службы идёт по пути «деинституализации»:

q перевод пациентов, «живущих» в психиатрических больницах, на альтернативные виды помощи по месту жительства;

q предотвращение повторных в данном году случаев поступления в стационар и направление пациентов в различные альтернативные службы (дневной стационар, патронажная служба и пр.);

q развитие специальных служб для оказания помощи группе больных психиатрического профиля, находящихся вне стационара (досуговые центры, сообщества психически больных и др.).

На сегодняшний день приоритет при оказании психиатрической помощи отдаётся амбулаторным видам, при расширении спектра за счёт стационарозамещающих форм с акцентом на социально-реабилитационные мероприятия. В этом контексте очевидна необходимость консолидации усилий всех специалистов, участвующих в оказании помощи медицинской и не медицинской. Какие же специалисты участвуют в оказании помощи? Это — врачи-психиатры, психотерапевты, медицинские психологи, психологи, специалисты по социальной работе, социальные работники, медицинские сёстры социальной помощи, консультанты, парамедицинские и вспомагательные работники, парапрофессионалы и группы самопомощи. Полный перечень лиц, задействованных в сфере охраны психи­ческого здоровья, кажется бесконечным — сегодня, например, паци­ентам нередко случается контактировать с полицией, судами, социальными службами и др. Важной пробле­мой современности оказывается координация деятельности различ­ных служб и совместная работа профессионалов в команде.

Как выглядит организация помощи в рамках полипрофессионального подхода в государственных медицинских учреждениях в системе охраны психического здоровья. Активное внедрение социально-реабилитационных технологий началось в 2009г., был открыт ряд новых структурных подразделений, проведена профилизация коечного фонда.

С 2009г на базе ГБУЗ НСО ГНКПБ №3 функционирует досуговый центр «Вера. Надежда. Любовь» для больных, страдающих психическими расстройствами, с проведением следующих мероприятий:

q групповая психотерапия: музыкотерапия, арт-терапия;

q индивидуальная психотерапия.

В центре с пациентами работают врач-психотерапевт, специалисты по социальной работе и социальные работники. В группы по музыкотерапии, арт-терапии набирают в среднем по 15—25 пациентов, периодичность занятий — 2 раза в неделю, продолжительность тренинга — 1,5 ч.

В 2010 г. организовано сообщество родственников психически больных.

В 2011 г. сотрудниками центра организовано: 4 экскурсии в планетарий, 9 — в оперный театр, 11 — в Ботанический сад, 10 — в музеи, 3 — в кинотеатры.

 

В 2011 году в психиатрических дневных стационарах было пролечено:

q 1079 взрослых пациентов с психическими расстройствами,

q 536 детей от 0 до 17 лет включительно, страдающих психическими расстройствами.

Специалистами отделения медико-социальной патронажной психиатрической помощи в 2011 году было осуществлено 312 выездов бригадным методом к пациентам с недостаточной мотивацией на посещение диспансера, досугового центра.

Удельный вес лиц больных психическими расстройствами, успешно завершивших реабилитационные программы в 2011г составил — 8,81%.

Проведены групповые психосоциальные мероприятия по следующим модулям:

q «модуль независимого проживания для хронически психически больных»;

q «тренинг социальных навыков хронически психически больных»;

q «модуль психообразовательной работы с больными шизофренией и их родственниками».

Доля пациентов охваченных бригадными формами оказания психиатрической помощи составила в 2011г 17,1% , т. е. — 14575 человек.

 

Параллельно продолжает развиваться суицидологическая служба.

Наиболее острым на сегодняшний день остаётся кадровый вопрос.

Обеспеченность кадрами психиатрической службы области

 

Показатель обеспеченности врачами-психиатрами населения области в 2011 году существенно не изменился и составил — 1,18 на 10 000 населения (в НСО в 2010 г. — 1,13, по РФ за 2010 г. — 1,14 на 10 000 населения).

Показатель обеспеченности врачами-психиатрами амбулаторного приема за последний год также не изменился, и составил 0,6 на 10 000 населения (в НСО в 2010 г. — 0,6, по РФ за 2009 г. — 0,6 на 10 000 населения).

 На первый план выходит дефицит специалистов участвующих в оказании социально-реабилитационной помощи.

 

Сеть психиатрической службы на территории Новосибирской области

 

Район Новосибирской области

Ставка врача-психиатра укомплектована

Врач психиатр-совместитель (психиатр-нарколог)

Врач психиатр-совместитель (психиатр-невролог)

Врач-психиатр отсутствует

Кабинет кризисных состояний

Баганский

///////////////////

 

 

 

 

Барабинский

 

///////////////////

 

 

 

Болотнинский

///////////////////

 

 

 

 

Венгеровский

///////////////////

 

 

 

 

Довольнинский

///////////////////

 

 

 

 

Здвинский

 

 

///////////////////

 

 

Искитимский

///////////////////

 

 

 

г. Искитим

Карасукский

///////////////////

 

 

 

 

Каргатский

///////////////////

 

 

 

 

Колыванский

///////////////////

 

 

 

 

Коченевский

///////////////////

 

 

 

 

Кочковский

///////////////////

 

 

 

 

Краснозерский

///////////////////

 

 

 

 

Куйбышевский

///////////////////

 

 

 

г. Куйбышев

Купинский

///////////////////

 

 

 

 

Кыштовский

 

 

 

/////////////////

 

Маслянинский

///////////////////

 

 

 

 

Мошковский

///////////////////

 

 

 

 

Новосибирский

///////////////////

 

 

 

г. Бердск

Ордынский

///////////////////

 

 

 

 

Северный

///////////////////

 

 

 

 

Сузунский

///////////////////

 

 

 

 

Татарский

///////////////////

 

 

 

г. Татарск

Тогучинский

///////////////////

 

 

 

г. Тогучин

Убинский

 

///////////////////

 

 

 

Усть-Таркский

///////////////////

 

 

 

 

Чановский

///////////////////

 

 

 

 

Черепановский

///////////////////

 

 

 

 

Чистоозёрный

 

///////////////////

 

 

 

Чулымский

///////////////////

 

 

 

 

 

Психиатр отсутствует только в Кыштовском районе; в Здвинском районе работает врач психиатр-совместитель (психиатр-невролог); в Барабинском, Убинском и Чистоозёрном районах также работают врачи психиатры-совместители (психиатры-наркологи); в остальных районах области ставка врача-психиатра укомплектована. Кабинеты кризисных состояний есть в городах Искитиме, Куйбышеве, Бердске, Татарске и Тогучине.

Клинические психологи отсутствуют во всех районах, кроме Искитимского, Куйбышевского, Черепановского. Психотерапевты отсутствуют во всех районах области. Специалистов по социальной работе в ЦРБ Новосибирской области нет.

Укомплектованность специалистами в ГБУЗ НСО ГНКПБ №3

 

Таким образом, необходимость в сотрудничестве очевидна, если стоит задача оказания помощи и отсутствует возможность отказа в помощи. В этом случае необходимо правильно определить цели, которые мы можем достигнуть в том числе в рамках своей компетенции: это — выздоровление (исцеление), облегчение состояния, контроль (в т. ч. медикаментозный) над симптомами, повышение уровня социального функционирования, улучшение качества жизни, помощь в преодолении психологических коллизий, межличностных конфликтов, состояний кризиса, и т. д.

Необходимость в сотрудничестве не столь очевидна, если не стоит задача незамедлительного оказания помощи, и клиенту можно отказать в услуге (в том числе в рамках своей компетенции) без переориентировки.

Здесь встаёт вопрос о профессиональной компетентности. Границы профессиональной компетентности определяются:

- знаниями и умениями, которые подтверждаются документами об образовании установленного образца (аттестатами, дипломами, сертификатами, удостоверениями, свидетельствами и т. д.), в которых определяется специальность и квалификация; специалисты, работающие в сфере здравоохранения обязаны повышать свою квалификацию не реже 1 раза в 5 лет;

- ответственностью, которая в свою очередь складывается из личной ответственности и юридической. Личная ответственность формируется из профессионального опыта, жизненного опыта и личностных установок (уровня ответственности, как характерологической черты, свойственной данному индивиду). Юридическая ответственность предусматривается законодательством. Духу нынешнего времени соответствует тенденция считать права клиента приоритетными по отношению к интересам специалиста. Это совпало с нарастающей тенденцией клиентов (пациентов) обращаться в суд с исками на ненадлежащее качество оказанной помощи. Такого рода действия некогда считались американской практикой, но они быстрыми темпами становятся нормой и для России.

Итак, права, обязанности и ответственность специалиста закреплены в трудовом договоре, должностной инструкции, положении о специалисте, приказах и распоряжениях о возложении полномочий, выполнении функций в рамках профессиональной компетенции и других локальных нормативных актах, действующих в организации. В отношении специалистов, работающих в сфере здравоохранения (врач-психиатр, психотерапевт, медицинский психолог) утверждены: единый квалификационный справочник должностей руководителей, специалистов и служащих; номенклатура специальностей специалистов с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения РФ; номенклатура должностей медицинского и фармацевтического персонала и специалистов с высшим и средним профессиональным образованием учреждений здравоохранения; квалификационные требования к специалистам с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения; положение о порядке получения квалификационных категорий медицинскими и фармацевтическими работниками; изданы приказы: о подготовке медицинских психологов для учреждений, оказывающих психиатрическую и психотерапевтическую помощь, об аттестации на квалификационные категории психологов, работающих в учреждениях здравоохранения РФ; принято отраслевое тарифное соглашение по государственным учреждениям, подведомственным министерству здравоохранения НСО (постановление министерства труда и социального развитияРоссийской Федерации от 27 августа 1997 г.№ 43 «О согласовании разрядов оплаты трудаи тарифно-квалификационных характеристикпо должностям работников здравоохраненияРоссийской Федерации», (в ред. постановлений минтруда РФ от 07.12.1998 № 49, от 29.10.2001 № 78, от 22.04.2003 № 21, от 03.12.2003 № 82, от 22.12.2003 № 88); приказ министерства здравоохранения Российской Федерации от 26 ноября 1996 г. № 391 «О подготовке медицинских психологов для учреждений, оказывающих психиатрическую и психотерапевтическую помощь»; приказ министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2009 г. № 210н «О номенклатуре специальностей специалистов с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения Российской Федерации (в ред. приказа минздравсоцразвития РФ от 09.02.2011 № 94н);приказ министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 7 июля 2009 г. № 415н «Об утверждении квалификационных требований к специалистам с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения»; приказ министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 июля 2010 г. № 541н «Об утверждении единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел "Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения"; приказ министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 25 июля 2011 г. № 801н «Об утверждении номенклатуры должностей медицинского и фармацевтического персонала и специалистов с высшим и средним профессиональным образованием учреждений здравоохранения»; приказ министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 25 июля 2011 г. № 808н «О порядке получения квалификационных категорий медицинскими и фармацевтическими работниками»; отраслевое тарифное соглашение по государственным учреждениям, подведомственным министерству здравоохранения новосибирской области, на 2011—2013 годы).

Нормативная база, регламентирующая работу учреждений, предприятий и др. юридических лиц, осуществляющих медицинскую деятельность не менее объёмна. И основополагающим требованием является обязательное лицензирование этого вида деятельности.

Для успешного решения спора в судебном порядке необходимо полное соответствие всем нормативным требованиям.

В представленных вам нормативных документах отсутствуют перечни состояний, коррекция которых входит в компетенцию каждого специалиста. Ни где не прописано, что, например, коррекцией шизофрении занимается психиатр, а коррекцией невротических состояний — психотерапевт. Вопрос лишь в том, на сколько пациент (клиент) толерантен к предлагаемому методу коррекции в данном состоянии (в настоящий момент времени), либо на этом этапе более актуальны другие виды коррекции. Следовательно, выбор точки приложения для своих знаний и умений стоит, прежде всего, за самим специалистом. Для решения сложных, спорных и сомнительных случаев существуют сообщества специалистов, которые призваны, прежде всего, оказывать помощь в решении профессиональных вопросов. Если ставится вопрос о решении спора в судебном порядке, либо в иных случаях, предусмотренных законодательством, возникает необходимость в экспертных заключениях. Все виды экспертной деятельности (различные виды экспертиз) регламентированы законами и подзаконными актами и также подлежат лицензированию.

Краеугольным камнем остаётся вопрос о возможности проведения коррекционных мероприятий специалистами, не имеющими медицинского образования. Согласно существующему на сегодняшний день законодательству, вопрос решается однозначно: если состояние трактуется как болезненное, т. е. пациенту (клиенту) выставляется диагноз на основании диагностических критериев одного из общепринятых классификаторов (ICD, DSM), встаёт вопрос об оказании медицинской помощи. Медицинская услуга может быть оказана только медицинским работником.

Но если вопрос о болезненном состоянии не стоит, и не решается вопрос о медицинской помощи, оказание других видов помощи выходит за пределы компетенции медицинского сообщества, и может успешно решаться в рамках сотрудничества для более успешного достижения совместных целей.