ДИСТАНЦИОННАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ: МИР БЕЗ ГРАНИЦ ИЛИ ОГРАНИЧЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ?
Рожков С. А., Мельникова Е. А.
Развитие современных методов телекоммуникации создают новые возможности. Доступность телефонной связи и связи через интернет уже породила дистанционную психотерапию. С одной стороны, психотерапевтическая помощь становится доступней, и в дистанционной психотерапии существует очевидная и достаточно большая потребность. К ней могут обращаться люди из тех населенных пунктов, в которых нет или недостаточно специалистов, или когда обращение к специалистам затруднено, например, в силу личного знакомства с ними потенциального пациента. Немаловажно и то, что к дистанционным консультациям вынуждены прибегать обучающиеся психотерапевты в нашей стране с ее огромными расстояниями и ограниченным количеством обучающих центров, сосредоточенных в нескольких крупных городах.
С другой стороны дистанционная психотерапия порождает своеобразную психотерапевтическую ситуацию, немыслимую во времена зарождения и становления психотерапии. Основной отличительной чертой такой психотерапии является необязательность или отсутствие психотерапевтического кабинета как единого физического пространства, в котором встречаются два человека: психотерапевт и пациент.
Авторы статьи относят себя к психоаналитическим психотерапевтам, имеют опыт дистанционной психотерапии и в качестве пациентов, и в качестве психотерапевтов. И мы хотели бы высказать свои размышления именно с точки зрения психоаналитической техники. В данный момент мы готовы представить скорее эссе, небольшой эскиз, чем последовательное исследование. Мы скорее обозначаем возникающие вопросы, побуждающие к наблюдениям и размышлениям, чем стремимся дать ответы. Нам кажется уместным лишний раз подчеркнуть, что приводимые нами клинические виньетки опираются на опыт работы, но не имеют в виду никого конкретно из наших пациентов или какую-либо реальную ситуацию в психотерапи.
На первый взгляд условия дистанционной психотерапии не противоречат основным характеристикам «базисной модели психоанализа», «типичной модельной ситуации» (Сандлер Дж., Дэр К., Холдер А., 1995). Согласно такой модели, как правило, знания пациента о личности психоаналитика незначительны. Сохраняя этот дефицит информации о себе, аналитик поощряет пациента как можно откровеннее высказываться относительно мыслей, которые приходят ему в голову во время сеансов, какими бы нелогичными они не казались, и как бы далеки они не были от того, что говорилось до этого (свободные ассоциации). Участие психоаналитика ограничивается прояснениями, конфронтациями, интерпретациями и реконструкциями. В результате такого взаимодействия пациент начинает обнаруживать те явления, которые обозначены как сопротивление и перенос. Анализ сопротивления и переноса составляет «краеугольные камни» психоаналитического лечения.
Условия дистанционной коммуникации вполне подходят для «разговорной» психотерапии, к которой можно отнести психоанализ и психоаналитическую психотерапию. Может быть, с точки зрения создания и поддержания абстинентности (ради которой, в том числе, пациент укладывается на кушетку) дистанционная ситуация даже лучше по сравнению с традиционной? Может быть, она оставляет больше места для фантазий пациента и больше способствует развитию переноса? И психоанализ на расстоянии лучше психоанализа в кабинете?
Вначале небольшая виньетка: Пациент, имеющий опыт очной терапии, из-за переезда в другой город начинает терапию по Skype. Вскоре он рассказывает сон, в котором он приобрел новую квартиру, но поражен тем, что помещения этой квартиры разгорожены занавесками, и даже внешняя стена выглядит как простыня. Он слышит голоса людей, но ощущает себя одиноким.
Пациент действительно недавно приобрел квартиру и уже высказывал недовольство плохой звукоизоляцией. С другой стороны, есть достаточно оснований предполагать, что сон отражает личностную организацию и актуальное состояние пациента, в котором он переживает тревогу, утрату безопасности, ненадежность внутренних и внешних границ своей психической реальности. Вместе с тем, по нашему мнению, пациент таким образом может выражать и свое ощущение изменения психотерапевтического пространства.
Такой атрибут и инструмент психоаналитической техники, как кушетка, многократно и подробно обсужден, ему посвящена монография (Стерн Х., 2003). И все же остается возможность увидеть в ней значения и возможности, которые не предполагал создатель психоаналитического метода (Огден Т., 2001). Необходимость отказа от кушетки в работе с тяжело нарушенными пациентами (равно как и возможность использовать кушетку с этой же категорией пациентов) также является предметом продолжающихся дискуссий. Эта тема вплетена в попытки разграничить психоанализ и психоаналитическую психотерапию.
Психотерапевтический кабинет не удостоился такого тщательного обсуждения. В литературе нам встречались лишь отдельные замечания и рассуждения. Несколько рекомендаций (например, минимум элементов обстановки, показывающих личные особенности психотерапевта, прием пациента в одном и тоже кабинете) подразумевает важность поддержания все той же абстинентности или постоянства (константности) объекта.
Между тем распространенная фраза «стены лечат» указывает, на то, что в лечебном процессе происходит нечто кроме осуществления переноса по отношению к лечащему врачу. В работе «Динамика переноса» (1912) Фрейд пишет, что пациенты имеют реакции переноса не только к аналитику, но и к общественным институтам. Групп-аналитическая теория дает представление, что объектом переноса является не только фигура терапевта, но и «группа как целое», «групповая матрица», в которую пациент погружен и с которой он взаимодействует (У.Бион, З.Фукс). Однако и здесь мы можем пренебречь физическим пространством группы. Организационный анализ более отчетливо указывает на то, что пациенты переживают больницу как архаичный материнский образ. Лежание на больничной койке, освобождение от профессиональных и повседневных обязанностей, окружение материнской заботой в виде предоставления «груди» или «пуповины» капельницы, тщательный уход за телом и проведение исследований символизирует возвращение в утробу матери. А излечение в этом бессознательном контексте означает рождение более здорового человека, заново созданного медициной (Данцингер Р., 2009). Вместе с тем, в индивидуальной психоаналитической терапии даже идея разделения переноса на «фокусированный» (адресованный фигуре психотерапевта) и «средовой» (относящийся к пространству кабинета) не относится к популярным концепциям психотерапевтического процесса.
Интерес пациента к обстановке кабинета заметен достаточно часто. Пациент может осматривать кабинет и делать комментарии по поводу него в начале психотерапии. Даже если психотерапевт будет очень озабочен абстинентностью, кабинет неизбежно отражает его привычки и пристрастия, к распознаванию которых пациент, как правило, чувствителен. Пациент может воспринимать кабинет как часть психотерапевта, отражение его внутреннего мира или его «рамку».
Несомненно пациенты реагируют на изменения в обстановке кабинета или на ситуацию, когда психотерапевт меняет офис. Пациент прокомментировал смену офиса в цокольном этаже на светлый кабинет на третьем этаже, таким образом, что здесь совершенно невозможно заниматься «психоанализом», поскольку утратилось ощущение, что он «спускается в мрачные глубины бессознательного». Замечание пациента, брошенное вскользь в начале сессии: «У Вас сегодня жарко!» или «У Вас что-то изменилось в кабинете», — могут быть указанием на изменившееся настроение или более глубокие внутренние изменения во внутреннем пространстве пациента и интерсубъективном психотерапевтическом пространстве.
Может быть, психотерапевты слишком торопятся расценить такие реакции как смещение или расщепление и вернуть внимание пациента к себе, интерпретируя «фокусированный» перенос. Не исключено, что при этом ограничивается развитие фантазий по поводу физического пространства психотерапии и его символического смысла. Мы так обучены или удовлетворяем свой психотерапевтический эгоцентризм?
Но большую часть времени кабинет остается неизменной, не присутствующей в обсуждении, не замечаемой данностью. Ситуация, на наш взгляд, существенно меняется, когда кабинет психотерапевта исчезает или становится необязательным атрибутом. Хотя материал сессий может быть обильным, ярким и эмоционально насыщенным, нам представляется важным не игнорировать ту специфическую ситуацию, которая складывается в дистанционной психотерапии. Тем более, что это дает возможность задуматься о значении той данности, которую мы не всегда осознаем, работая традиционно.
Итак, психотерапевт приглашает пациента в свой кабинет.
Психотерапевтический кабинет — место, которое обеспечивает необходимый минимум приватности и комфорта: сюда никто не войдет внезапно, он обеспечивает отсутствие чрезмерного шума, комфортную температуру, удобное кресло или кушетку.
Психотерапевтический кабинет молчаливо обозначает, что происходящее здесь не будет обычным общением, обычным разговором. Психотерапия представляется областью специально созданных отношений, которая не имеет аналогов в повседневной жизни. Она не является ни разговором по душам с родителями, ни дружеской беседой, ни исповедью, ни обучением, ни лечением в медицинском смысле, ни какой-либо иной ситуацией, с которой пациенты пытаются ее сравнить. Но потенциально она может помочь воспроизвести и понять любую область отношений пациента. Психотерапевт приглашает в созданное им пространство пациента для того, чтобы дать возможность для развертывания внутреннего мира последнего. Мы считаем, что именно рамка психотерапии предоставляет такую возможность.
В тоже время психотерапевт приглашает пациента в свое пространство и устанавливает свои правила игры, которые пациент должен принять, обрести опыт иного взгляда и иного способа переживаний. Как будет складываться «вхождение» пациента в символическое пространство психотерапии, если физически он не в кабинете психотерапевта, а у себя дома или в офисе? Будет ли пациент избегать оказать на «территории» психотерапевта, успешно поддерживая фантазию, что это психотерапевт находится на его «территории»? В традиционной ситуации мы часто сталкиваемся с предложениями или фантазиями перенести встречи домой к пациентам, в кафе или на прогулку. Пациенты говорят: «Там я буду чувствовать себя свободнее и смогу Вам больше рассказать о себе»; «Там я буду чувствовать себя с Вами на равных, поэтому буду более открытым». В своем кабинете мы знаем, как обращаться с такими фантазиями. А как быть, если пациент уже поместил нас в свое пространство? Или, допустим, пациент сообщает, что не успевает доехать до дома до начала консультации, а поэтому будет разговаривать из офиса или сидя в своей машине. Следует ли отменить в таком случае консультацию? Ведь в очной терапии это означало бы, что пациента сегодня просто нет в нашем кабинете.
Пациент может изменить место консультации в пределах своего дома и отказаться от предложения обсуждать это обстоятельство, сославшись на то, что это вынуждено (члены семьи заняли его привычное помещение), или что у него сегодня есть более важные вопросы. Пациент с опытом очной психотерапии может воспроизвести терапевтическую ситуацию: сесть в кресло или лечь на диван, сохраняя ощущение присутствия в кабинете у психотерапевта. Но он также может и изменить положение, дать выход чувствам в двигательной разрядке. Он может отключить звук и высказаться в наш адрес, а потом вновь вернуться к сдержанному повествованию.
Иными словами, ситуация дистанционной терапии возможно будет способствовать отыгрыванию, поддержанию фантазий о всемогущем контроле, ощущения что это пациент управляет сеттингом, или что психотерапевт вообще находится в распоряжении пациента, фиксируя ситуацию, в которой психотерапевт может бесконечно долго оставаться для пациента «переходным объектом» или «сэлф-объектом».
Другой фокус ситуации — пациент не видит психотерапевта. Пациент, чья работа предполагала необходимость время от времени уезжать в другой город, неоднократно заговаривает о желании сохранить привычное расписание сессий на время отъездов с помощью интернета. Но он решительно отказывается от этого намерения в ответ на замечание психотерапевта, что технические возможности не позволят осуществлять видеосвязь: «Но ведь я тогда не буду Вас видеть! Откуда я буду знать, что Вы будете в это время делать?!» Для текущей ситуации это может прояснить значение для пациента необходимости контролировать пациента взглядом или получать непрерывные подтверждения его присутствия. Для ситуации дистанционной терапии мы должны задуматься, можем ли мы сами не поддаться желанию отвлечься, отыграть что-то в ненаблюдаемых пациентом словах или действиях? Как это повлияет на ход сессии или терапии в целом? Какие фантазии по поводу того, чем занят психотерапевт, будут возникать у пациента?
Значение потребностей «видеть», «быть видимым» или, наоборот, «быть невидимым» предположительно будет существенно различаться в условиях очной и дистанционной терапии.
Для психотерапии жизненно важно ощущение пациента, что психотерапевт остается с ним при любых испытываемых чувствах, сохраняет к ним интерес и в течение отведенного времени думает о них. Насколько надежной пациент будет воспринимать связь? Разрыв связи по техническим причинам подчас переживается как нежелание другой стороны ее поддерживать или как магическое нарушение связи из-за возникшего эмоционального напряжения.
В работе все чаще приходится сталкиваться с тем, что в случаях временных перерывов из-за отъездов или планировании переездов в другой город или даже страну пациенты избегают говорить о переживаниях, связанных с прекращением терапии и расставанием с терапевтом, ссылаясь на то, что это необязательно, так как можно продолжить терапию по интернету. Похоже, что современные средства связи в целом создают иллюзию, что необходимость выносить сепарационную тревогу и переживать утрату можно избежать.
Насколько вообще в символическом пространстве и процессе психотерапии важно то, что пациент и психотерапевт видят перед собой одно и то же (а также слышат одно и то же, чувствуют одну и ту же температуру воздуха, одни и те же запахи)? Как влияет это, например, на формирование «интерсубъективного пространства» и что измениться в развитии такого пространства, если все множество элементов восприятия будет для участников психотерапевтического процесса разным?
Одно из значений, которое Д.Винникотт вкладывал в предложенное им понятие holding — «удержание», сравнимое с удержанием матерью ребенка на руках. Другое часто упоминаемое значение — «заботящееся окружение». Создавая физически комфортное пространство кабинета, терапевт очевидным образом проявляет заботу о пациенте. Менее очевидно, что это может быть включенным в бессознательное переживание заботящегося окружения адресованного к тому слою младенческого опыта, когда фигура матери еще не выделена из окружающего мира. Кабинет в этом случае и есть этот образ матери, удерживающей пациента на руках и создающей ему возможность выживания. Не обязательно, чтобы этот слой переноса был смещен на психотерапевта. Нет уверенности в том, что когда пациент становится способным осознать ощущение (или желание), что психотерапевт подобен родителю, держащему его на руках, речь идет о том же самом переносе, который он испытывает по отношению к кабинету.
Что изменится в психотерапевтической ситуации, если эту заботу должен принять на себя сам пациент, поскольку он не кабинете у психотерапевта, а у себя дома?
Пациент в процессе дистанционной терапии довольно много говорит о том периоде своей жизни, когда в силу обстоятельств его родительская семья была крайне ограничена в средствах, и пациент практически постоянно ощущал голод и переживал нехватку одежды. В периоды очной терапии он почти не вспоминает о том времени, а если и рассказывал о нем, то без такого количества пронзительных по эмоциональной окраске подробностей. В то же время он беспокойно озабочен устройством своего дома, а также сообщает о щемящем сочувствии к людям, которых воспринимает как неспособных позаботиться о себе.
В.Тэхкэ (2001) указывает на различие заботы и ухода. Забота относится больше к внутреннему миру пациента, включает широкий спектр от озабоченности тем, чтобы пациент оставался психологически живым до интереса к природе его субъективного мира переживаний, к его эволюционным потребностям и потенциальным возможностям. Создание комфортных условий кабинета относится скорее к уходу. По мнению Тэхкэ, простой уход не синонимичен заботе. Более того, неспецифический уход не включает в себя заботу, если субъект не признается в качестве специфического человека. Простой уход без заботы может действовать прямо против интересов человека и задач его развития. Но чем становится забота в условиях неочевидности и неосуществимости элементов ухода?
Близкой к «заботящемуся окружению» нам представляется и идея того, что сам по себе кабинет может наделяться контейнирующей функцией, которая сосуществует с контейнирующей ролью психотерапевта, или они взаимодействуют между собой. Несомненно, в условиях дистанционной терапии мы можем надеяться на контейнирующие способности самого психотерапевта. Но что будет с той частью переживаний, которые пациент бессознательно размещает в пространстве кабинета? Иногда пациенты говорят, что хотели бы оставить свои проблемы в нашем кабинете. Иногда пользуются туалетом в нашем офисе, бессознательно осуществляя ту же фантазию. Возможно, они используют кабинет как «материнскую матрицу» или «туалетную грудь» в целях расщепления, оставляя психотерапевта «чистым». Задача психотерапевта будет заключаться в «собирании» переноса, результатом чего станет способность пациента переживать свою амбивалентность и принимать амбивалентность объекта. Если что-то останется «не собранным», вряд ли стоит считать такую психотерапию незавершенной или неуспешной. Нам представляется идеализированной и неосуществимой цель собрать все смыслы, которые пациент рассеивает и размещает в кабинете. Нам мало известно о том, что вспоминают пациенты после завершения терапии. Но можно представить, что, забыв (вытеснив) многочисленные детали течения терапии, долгие и подробные обсуждения, сложные перипетии взаимоотношений с психотерапевтом, пациент будет вспоминать о терапии, воспроизводя в памяти не только образ психотерапевта, но и образ его кабинета. Менее заметно, что в образ психотерапии может быть включен более широкий контекст: здание, в котором располагается кабинет, весь район возле него. Если пациент десятки и сотни раз проделал путь от транспортной остановки до офиса психотерапевта, вряд ли связанные с этим впечатления можно счесть несущественными. А что будет вспоминать пациент, который никогда не измерял шагами путь к психотерапевту, не видел кабинета или мог увидеть лишь его крохотную часть, запечатленную видеокамерой?
Размышляя о последствиях утраты единства физического пространства психотерапии, хотелось бы сказать: «Ну, хоть время-то остается общим!» Но мы тут же сталкиваемся с условностью этой общности, если представим, что психотерапевт и пациент находятся в разных часовых поясах. В тот момент, когда для одного участника день, для другого может быть еще утро или уже вечер.
Сколько времени продолжается психотерапевтический «сеанс»? Должны ли мы ограничиваться здесь только временем самой сессии? Сколько времени пациент тратит на путь к офису психотерапевта, а потом обратно? Чем он занят и о чем думает в это время? Как он обращается с этим временем? В каком-то смысле он не только преодолевает расстояние, но и совершает некое «путешествие» к психотерапевту. Возможно, он обдумывает темы разговора, или уже ведет мысленный диалог с психотерапевтом, преодолевает физические и психологические препятствия. «Сегодня на дороге были ужасные пробки!» «Все сегодня словно сговорились создавать мне препятствия! Мама, которая в это время должна была побыть с моим ребенком, опоздала, автобус ушел из-под носа!» Бесконечное количество вариаций после слов: «Когда я сегодня шел к Вам…» или «Когда я прошлый раз уходил от Вас…»
Как пациент проводит время, если ему приходится дожидаться начала сессии? Возможно, он прогуливается в окрестностях, или сидит в ближайшем кафе, или имеет обыкновение заходить в книжный магазин. Возможно, тем самым он разыгрывает какую-то сцену, которая потом не обязательно будет обсуждаться. Возможно, такое путешествие является ритуалом вхождения в то особое состояние, которое развивается потом в кабинете. Пациенты отмечают, что по-разному думают о нас и по-разному ощущают себя по пути к нам и во время сессии. Руководства по психотерапии призывают нас быть внимательными даже к тем минутам в начале и в конце встречи, когда пациенты считают, что психотерапия еще не началась, или, встав из кресла (с кушетки), что она уже закончилась. Иногда такие минуты показывают то, что трудно увидеть в ходе сессии. Иногда мы отмечаем быструю и разительную перемену в состоянии.
Несомненно, что-то теряется или меняется, если пациент не должен совершать такое путешествие и тратить на него время, если он может одним нажатием клавиши начать и прекратить встречу. Например, можно избежать столкновения с переживанием неравенства в положении пациента и психотерапевта, поскольку именно пациент совершает этот путь, в то время как психотерапевт сидит на месте. Можно быть до последнего занятым повседневными делами, вспомнить о психотерапии в последний момент. Можно за минуту до сессии отчитать за что-нибудь ребенка или «серьезно поговорить» с супругом, а потом закрыть за собой дверь. Или можно за час до сессии наказать домашним «не беспокоить». В любом случае ритуал будет другим и по времени, и по внутреннему значению.
Как долго может продолжаться дистанционная психотерапия? Является ли она временной мерой и планируется заведомо как краткосрочная? Или долгосрочная дистанционная терапия тоже возможна? Какое значение тогда будет иметь то обстоятельство, что пациент избавлен от возможности видеть неизбежность течения времени во внешности психотерапевта? Психотерапевт не стареет, и необходимость развивать отношения и стремиться к самостоятельности не очевидна.
Мы начали с предположения, что дистанционная психотерапия не отличается по основным параметрам от традиционной, а, возможно, является даже лучшей ситуацией и открывает дополнительные возможности. Затем, мы достаточно много усилий посвятили тому, чтобы описать, как мы видим значение психотерапевтического кабинета и как может измениться психотерапевтическая ситуация с его утратой. В результате этого возникает другое крайнее суждение: если так много параметров терапевтической ситуации непредсказуемо изменено, то вообще не стоит дистанционную психотерапию относить к психоаналитическому лечению. Общая фраза, что истина где-то посередине, утешает, но мало что дает по существу.
Может быть, возможности дистанционной психотерапии ограничены, например, (1) временными периодами, пока очная терапия недоступна, (2) поддерживающей терапией для тяжело нарушенных пациентов, или (3) терапией с невротически организованными и высокомотивированными пациентами, способными к быстрому развитию и поддержанию рабочего альянса, с которыми возможно создание условий мало отличающимися от традиционного сеттинга.
Может быть, лучше отстаивать традиционный сеттинг и предоставить дистанционную терапию тем специалистам, которые в силу теоретической ориентации и терапевтической техники не так озабочены теми параметрами терапии, о которых шла речь? Представляется оправданным и необходимым все-таки рискнуть вступить на непривычное для себя пространство. Хотя бы потому, что дистанционная психотерапия уже является реальностью. Следует прояснить возможности и ограничения такой терапии, условиями чего, на наш взгляд, являются внимательное отношение к тем новым контекстам, в которых разворачивается взаимодействие психотерапевта и пациента, а также возможность обсуждать возникающие особенности и затруднения.
Литература
- Данцингер Р. Ритуалы медицины с точки зрения психоанализа //Бессознательное в организации: психоанализ социальных систем. – М.: Изд-во «VERTE», 2009. – С.151—163.
- Огден Т. Мечты и интерпретации. – М.: Независимая фирма «Класс», 2001.
- Сандлер Дж., Дэр К., Холдер А. Пациент и психоаналитик: основы психоаналитического процесса. – М.: Смысл, 1995.
- Стэрн Х. Кушетка. Ее использование и значение в психотерапии. – СПб.: «Восточно-Европейский Институт Психоанализа», 2002.
- Тэхкэ В. Психика и ее лечение: психоаналитический подход. – М.: Академический Проект, 2001.