ЗНАЧЕНИЕ СЕМЕЙНЫХ ФАКТОРОВ В ПРЕВЕНЦИИ ПСИХИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ В ПОСТСОВРЕМЕННОМ ОБЩЕСТВЕ
Короленко Ц.П.
Действительный член Нью-Йоркской Академии Наук, заслуженный деятель науки РФ, член ВОЗ по секции транскультуральной психиатрии,
член редакции журнала «Антропология и медицина» (Лондон), д.м.н., профессор кафедры психиатрии НГМУ, г. Новосибирск
Шпикс Т.А.
К.м.н., доцент кафедры педагогики и психологии,
докторант кафедры психиатрии НГМУ, г. Новосибирск
В современной и постсовременной культуре изменяются особенности и эпидемиология психических нарушений. На первый план все больше выступают психические нарушения, в возникновении которых наряду с наследственно конституциональными факторами, особое значение приобретают формы отклонений, связанные с воздействием на ребенка дисфункциональных отношений.
Негативный эффект средовых влияний проявляется уже в раннем младенческом возрасте, являясь результатом нарушения нормального психобиологического симбиоза между ребенком и матерью. Психобиологический симбиоз нарушается не только в случаях психического и физического насилия над ребенком, но и во внешне безупречных семьях, где ребенок материально обеспечен всем необходимым, но ему не хватает эмоциональной связи с матерью или другим человеком, осуществляющим о нем заботу.
На популяционном уровне проявляется эффект работогольной матери, которая фиксирована на работе, загружена экономическими проблемами, карьерным ростом, условиями жесткой конкуренции. Постсовременная культура является культурой свободно плавающей тревоги, обусловленной неуверенностью в завтрашнем дне, перегруженностью информацией, возрастающей личной ответственностью за принятие экзистенциально важных решений. Тревожная, озабоченная стрессами каждодневности мать передает свое эмоциональное состояние ребенку, на эмпатическом уровне вызывая у него отрицательное психоэмоциональное состояние. Эмоционально напряженная тревожная, депрессивная мать не воспринимается ребенком в качестве объекта «первичной любви» и отторгается им. Таким образом, формируются условия, характерные для Странной Cитуации [3] в виде длительного отсутствия матери. В данном случае речь идет чаще не о физическом, а психологическом отсутствии матери, которой носит хронический характер.
Отсутствие психобиологического симбиоза с матерью приводит к задержке психического развития ребенка, что проявляется в нарушении нормального формирования спаянной идентичности, «основной недостаточности по Balint [4]. В результате в обществе увеличивается количество лиц с когезивной неспаянной идентичностью (Э. Эриксон), предрасположенных к развитию дезадаптивных повреждающих психических организаций и личностных расстройств.
На значение особенностей раннего детского развития в формировании личностных расстройств указывают [7], [11], [8], [1], [2].
Mahler с соавт. [10] выделяет следующие фазы в психическом развитии ребенка:
Нормальная аутистическая фаза длится от момента рождения до 4-х недель. Результатом развития в этой фазе является достижение гомеостатического равновесия с окружающей средой.
Нормальная симбиотическая фаза продолжается от 3-4-х недель до 4-5 месяцев. Она характеризуется нечетким осознанием человека, осуществляющего заботу. Младенец функционирует так, как будто он и человек, осуществляющий заботу, находятся в состоянии слияния.
Фаза сепарации и индивидуации характеризуется отграничением, дистанцированием и формированием интрапсихической автономии. Она имеет место в период от 4–5 до 30–36 месяцев. В течение этого периода ребенок постепенно выходит из симбиотических отношений с матерью и ощущает свое отдельное от нее существование.
В течение этой фазы Mahler [10] выделяет еще 4 субфазы, среди которых особый интерес для понимания нарушений в личностном развитии представляет субфаза повторного сближения, охватывающая период от 16 до 24 месяцев. В это время в поведении ребенка обнаруживается интенсивный страх сепарации. На фоне восторга от активного познания мира и апробации собственных возможностей у ребенка вновь возникает острая потребность в близком контакте с матерью, связанная со страхом покидания. В то же время ребенок интенсивно защищает завоеванные им прежде самостоятельность и независимость, что выражается во внезапных приступах гнева в ситуации неудовлетворенного желания.
Состояние, в котором находится ребенок в фазе повторного сближения, становится еще более сложным из-за гнева и ярости, которые он испытывает к родителям, так как они, согласно детской оценке, не могут защитить его от телесных повреждений и боли. Кроме того, родители все чаще отклоняют его желания и предъявляют новые требования и запреты (например, в тренинге туалета). Гнев разочарования в родителях, в которых ребенок, однако, интенсивно нуждается, в то же время усиливает страх сепарации. Наконец, ребенок сталкивается с тем, что объекты его любви (родители) оказываются автономными личностями с собственными интересами, и он «должен постепенно с болью отказаться от иллюзорных переживаний о своем собственном величии» [10].
В этой субфазе особенно важен чуткий и толерантный подход окружающих и, прежде всего, наличие постоянного эмоционального присутствия матери. От матери ожидается, что она будет проявлять интуитивное понимание противоречивого поведения ребенка, распознавать и удовлетворять в разумных пределах его потребность в самостоятельности. Интуитивная, уверенная, эмоционально уравновешенная мать активизирует усиление чувства безопасности, зачатки уважения к себе и уверенность ребенка в том, что он достоин любви. Ребенок будет обучаться «регулировать свои либидинозные и агрессивные тенденции по отношению к матери, и тем самым усиливать способность к константным отношениям с объектом любви» (объектная константность по Mertens [11]).
В субфазе сепарации также важна роль отца, который помогает ребенку как доверенный, но отличный от матери объект любви. В конце субфазы у ребенка должна быть сформирована объектная константность. Это тесно связано с константностью представления о себе. Хорошее и злое сливается в одно представление о собственной персоне. Ребенок приобретает «амбивалентную толерантность» – способность любить другого, даже если в этом другом есть плохие стороны; способность видеть в другом не только отдельные функции, но и личность. Ребенок все больше вступает в «мир полных объектных отношений», в котором ядро личности сохраняется на всем протяжении в отношениях с другими людьми, несмотря на различные содержания внутри этих отношений. Новый опыт присоединяется к старому, не отменяя его и не отрицая прошлого. Континуальность опыта восприятия себя и других через чувства ненависти и любви создает контекст для развития способности к амбивалентности [12].
Если ребенок не достигает способности к амбивалентности («депрессивная позиция» по Klein), он остается в своем психическом развитии в стадии «повторного сближения», и это становится в будущей жизни основой для нарцисстической и пограничной патологии. В связи с тем, что такой человек не может приобрести константности своего имиджа и имиджей объектов, он всегда нуждается в контроле, регулировании, в постоянном присутствии восхищающихся и избегании враждебных лиц. При этом он должен считаться с тем, что в трудных жизненных ситуациях просыпаются архаические аффективные приступы этой фазы, с которыми ему необходимо справляться.
В основе становления нарцисстического расстройства лежит то, что ребенок фрустрируется в его потребности во внимании окружающих, особенно матери. Ребенок оказывается разочарованным «бездушными родительскими фигурами», которые вызывают в нем сильную реакцию гнева и агрессии. Ощущение того, что тебя не любят, приводит к зависти, ненависти и желанию мести, но эти чувства затем репрессируются и компенсируются убежденностью в том, что он/она «есть нечто особенное» [7]. Такой ребенок остается фиксированным на архаическом громадном self’е, и воображает себя грандиозным. Оказывается фрустрированной также и потребность в идеализации родителей, которая заменяется архаичной идеализацией собственного имиджа.
На основе этих нарушений возникает предрасположенность к развитию различных форм аддиктивного поведения, которые являются бегством от психологического дискомфорта, связанного с характерными для последнего переживаниями экзистенциального характера. К последним относится, прежде всего, переживание собственной неполноценности (обычно бессознательное), страх покидания и аннигиляции. В связи с этим следует подчеркнуть, что современные химические и процессные современные аддикции чаще всего развиваются на «болезненной почве» повреждающих психических организаций и личностных расстройств, сформированных на основе диффузной идентичности.
Для современной и постсовременной культуры характерна структура двойного диагноза, когда расстройства первой оси DSM-IV-TR (2000), выступают при наличии мало обратимых нарушений личностного уровня, сформированных в результате неправильного семейного воспитания.
Эффективное предупреждение аддикций на популяционном уровне связано с необходимостью учитывать условия, благоприятствующие сохранению психобиологического симбиоза в наиболее раннем периоде развития ребенка.
Благоприятное личностное созревание ребенка, начиная с младенческого периода, опосредовано достаточно длительным сохранением состояния психобиологического симбиоза с матерью или другим человеком, осуществляющим непосредственную заботу о младенце. Такой симбиоз возможен лишь при условии, когда интуитивная мать находится в коммуникации с младенцем в состоянии эмпатического созвучия с ним, ментализируя [5] содержание его психических переживаний, моментально реагируя на возникающие желания удовлетворения голода, жажды и психологического комфорта.
Психическое состояние матери, непосредственно контактирующей с ребенком, определяется во многом характером ее межличностных отношений. Психологический комфорт матери, без которого невозможен психобиологический симбиоз с младенцем обеспечивается преобладанием в отношениях положительных форм зеркального, идеального и двойникового переноса [9], прежде всего с близкими, членами ядерной семьи. Неизбежные, даже при благоприятных отношениях, периодические недоразумения, ссоры и конфликты обычно не разрушают психобиологического симбиоза.
Для нормального развития психики ребенка необходимо развитие эмоции и способность их выражения. В мифе о Нарциссе нимфа Эхо была неспособна выразить себя и свои чувства и погибла. Миф является живой метафорой необходимости находиться в контакте со своими чувствами.
Навык адекватной коммуникации чувств представляет собой монументальную задачу. Если ребенок не обучен тому, что он имеет право чувствовать, он не обучен тому, как передавать свои чувства прямым и ассертивным способом.
Обучение переживанию чувств, их распознаванию, удерживанию, оценке и адекватному выражению чрезвычайно важно в формировании идентичности: «Если я не знаю, кто я, как я могу рассказать вам о себе. Модель обучения навыку эффективной коммуникации определяют формулой «я чувствую… я желаю». Формула включает вербальное выражение собственных чувств, сопровождаемое четким определением содержания желаний.
Например, «я чувствую себя рассерженным/ рассерженной и обиженным/обиженной, потому, что ты не убрал свою комнату, хотя обещал это сделать, мне бы хотелось, чтобы ты это сделал сейчас».
Формула «я чувствую, я хочу» очевидна и проста, но люди очень часто не знают, как это сделать, особенно если они воспитывались в дисфункциональных семьях и не обучены ассертивности, способности выразить свои чувства и связанные сними желания четким, неагрессивным способом.
Родительская система, в которой ребенок существует исключительно ради родителей и которая способна лишь отражать самою себя, свои собственные желания, когда к ребенку относятся как к продолжению себя, своих потребностей и желаний, подобна нимфе Эхо. Для нее характерна погруженность в себя, отстраненность, отсутствие эмпатии, фокусировка на заботе о собственном имидже.
Дети лишены привилегий иметь и выражать свои чувства, если они неприемлемы для родителей. Дети обучаются тому, чтобы манипулировать своими чувствами, не создавая выражением чувств проблем при контакте с родителями. Они обучаются подавлению, сублимации чувств, привычке обманывать себя, и, в конце концов, лишаются во многом способности самого переживания чувств.
Дисфункциональность родительского воспитания может носить открытый и замаскированный характер. В открытом варианте в семье отсутствуют все правила признания самостоятельности ребенка. Исключается приватность, ребенок лишается возможности обладать чем-либо исключительно для себя, включая время, неприкосновенность личных вещей и даже своего тела. Все является собственностью родителя, лица, осуществляющего заботу или более сильного сиблинга. В крайнем инцестном варианте, если ребенок не является хозяином своего тела, ему ничто не принадлежит, и он вообще не имеет никаких прав.
В скрытых дисфункциональных семьях присутствует непрямая коммуникация по треугольному типу, когда родители общаются друг с другом посредством третьего лица, обычно ребенка. Чувства подавляются по механизму, когда всякое выражение чувств расценивается как признак неполноценности, слабости, незрелости, отсутствия мужественности (у мальчиков), а также согласно девизу «не выносить сор из избы».
Задержка эмоционального созревания ребенка может приводить к формированию нескольких вариантов дезадаптивных психических организаций. К ним относятся невротическая, пограничная, психотическая организации [6]. Из этих психических организаций могут формироваться различные формы психических расстройств. Например, на основе невротической организации могут развиваться гистрионическое/истерическое, импульсивно-компульсивное личностные расстройства, личностные расстройства избегания, самопоражения (прежнее мазохистическое). На основе психотической и пограничной организации могут развиваться расстройства шизофренического спектра, а также пограничное, шизотипическое, параноидное, шизоидное личностные расстройства.
Stone [13] cчитает, что всем дезадаптивным психическим организациям свойственно подавление социально приемлемых импульсов в ситуациях межличностных контактов. Это подавление носит «эго-дистонный» чуждый эго характер и вызывает субъективные страдания с осуждением себя за свое поведение. Такое самоосуждение отличает клиентов с невротической организацией от клиентов с пограничной организацией, которые не осуждают себя, а проецируют вину на других.
Члены семьи интроецируют на сознательном и бессознательном уровне в психику ребенка свой стиль поведения и межличностных отношений, что интернализуется (усваивается) и трансмутируется (становится органическим компонентом) его психической структуры. Воздействия могут быть дисфункциональными и в связи с нарушением психобиологического симбиоза способны вызывать формирование неуверенности, базисного недоверия, патологических убеждений, а также других характеристик, являющихся прототипами личностных расстройств. Психика развивающегося ребенка в таких случаях отклоняется от нормальных параметров и продуцирует развитие индивидуума с проблемами психического здоровья, которые выражаются в формировании дезадаптивных психических организаций.
В заключение следует обратить внимание на то, что до настоящего времени не уделяется сколько-нибудь достаточного внимания влиянию семьи, в особенности материнско-младенческих и материнско-детских отношений, на развитие предиспозиций к возникновению преобладающих в постсовременной культуре психических расстройств. Акцентуация внимания на необходимости нормального материнско-младенческого психобиологического симбиоза должна входить в практику обучения функциональным вариантам воспитания с возможным смягчением влияния факторов, деструктивно влияющих на сохранение условий дальнейшего нормального личностного созревания.
Литература
- Короленко Ц.П., Дмитриева Н.В. Психоанализ и психиатрия. Новосибирск: НГПУ, 2000. – 665 с.
- Короленко Ц.П., Шпикс Т.А. Аддиктивные проблемы при пограничном и антисоциальном личностном расстройстве // Аддиктология. – 2005. – № 1. – С. 41 – 45.
- Ainsworth M. Attachment Beyond Infancy // American Psychologist. – 1989. – 44.- P. 709-716.
- Balint, M. (1994) The Basic Fault. Therapeutic Aspects of Repression. Evenston, Illinois. Northwestern University Press. Bauman, Z. (2006) Liquid Fear. London. Polity.
- Fonagy, P., Bateman, A. Mentalizing and Borderline Personality Disorder // J. Ment. Health. – 2006. – Vol. 16 (1). – P. 83-101.
- Kernberg, P., Weiner, A., Bordenstein, R. Personality Disorders in Children and Adolescents. - New York: Basic Books, 2000. – 289 p.
- Kernberg O. Borderline-Störungen und Pathologischer Narzißmus, New York; dt. – Frankfurt am Main, 1975. – 263 s.
- Kessler R. The Effects of Stressful Life Events on Depression //Annual Review of Psychology. – 1997. – 48. - P. 191 – 214.
- Kohut, H. Diagnosis and treatment of Borderline and Narcissistic Children and Adolescents // Bulletin of the Menninger Clinic. – 1980. – Vol. 44 (2). – P. 147-170.
- Mahler M., Pine F., Bergmann A. Symbiose und Individuation Die psychische Geburt des Menschenkindes // Psyche. – 1975.- 29. - S. 609-625.
- Mertens, A. Das Drama des Begabten Kindes und die Suche nach dem Wahren Selbst. – Frankfurt am Main, 1979. – S. 54.
- Ogden Th. H. Frühe Formen des Erlebens. – Wien. New York, 1995. – S. 12.
- Stone, M. Long Term? Outcome in Patients with Borderline Personality Disorders // Economics of Neur. Science. - 2001. – Vol. 3. – P. 48 – 56.